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Salud y Vida

Area depresión

CURSO DEPRESION TEMA 1.

 

 

  

TERAPIA DE GRUPO

 

“APRENDER A VIVIR SIN DEPRESIÓN”

(1º parte: Duración 12 semanas)

 

 TEMA DE ESTUDIO DE LA 1º SESIÓN:

 

 

 CONCEPTOS  TEÓRICOS  BÁSICOS

DE  LA  DEPRESIÓN ©

 

 

Autor y coordinador

  F. Márquez

 Especialista en Psiquiatría Forense

Psicoterapeuta

 

 
S e v i l l a 

 

 

 TEMA 1

 

TITULO DEL TEMA

CONCEPTOS TEÓRICOS BÁSICOS DE LA DEPRESIÓN

 

 

CONOCER LA DEPRESIÓN: DATOS BASICOS DE LA DEPRESIÓN

 

 INDICE

 

  1. INTRODUCCIÓN: PROBLEMA SANITARIO-SOCIAL-ECONÓMICO.

 2. CONCEPTO.  ¿QUÉ ES UNA DEPRESIÓN?

3  CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN.

4. FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN LA DEPRESIÓN

5. CAUSAS

6. TIPOS DE  DEPRESIONES. (CLASIFICACIÓN)

7. MANTENIMIENTO DE LA DEPRESIÓN. ¿POR QUÉ SEGUIMOS

   DEPRIMIDOS, A PESAR DE PASARLO TAN MAL?

8. ORIGEN.

9.VULNERABILIDAD.

10. CREENCIAS O ESQUEMAS MÁS PROPENSO A LA DEPRESIÓN.

11. DEPRESIÓN ENMASCARADA

12. DEPRESIÓN RESISTENTE Ó REFRACTARIA

13.  FACTORES DE RIESGOS EN LA DEPRESIÓN

14. INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS

      ( SÍNDROME DE RETIRADA)

15. RECURSOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEPRESIONES.

16. VENTAJAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)

17.PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN

 

*****

OBJETIVOS DEL TEMA

 

  • Que el lector conozca conceptos  básicos de la depresión. 
  • Conocer a “nuestro enemigo”, la depresión, para así facilitar su derrota y  nuestra cura. 
  • Desterrar falsos mitos y graves hábitos que realizamos durante el tratamiento, por ejemplo: abandono del tratamiento antidepresivo, disminución de la dosis  medicamentosa, etc.

 

     CONOCER LA DEPRESIÓN: DATOS BASICOS DE LA DEPRESIÓN

 Cuando una empresa desea sacar un artículo nuevo al mercado, lo primero que hace es un estudio de mercado: ¿Qué necesidades tiene la sociedad de ese artículo, etc.? Además realizan un estudio de la competencia y de la calidad de los artículos existentes para mejorarlos y ser competitivos.

 Cuando nos enfrentemos a una enfermedad como  la depresión, hay que hacer algo similar, no podemos comenzar un tratamiento de la depresión, sin saber qué es la depresión, sin conocer a nuestro enemigo (la depresión). Hay que saber qué es una depresión, qué clínica posee, cómo surge, cómo se mantiene, cómo evoluciona, por qué fracasan los tratamientos  farmacológicos, psiquiátricos y psicológicos en ocasiones, por qué hay una recidiva frecuente, qué causa el incumplimiento terapéutico por  parte del paciente... Cuando  sepamos todo eso, entonces podremos comenzar  con esperanza un tratamiento que sea resolutivo  y alcance el éxito  adecuado de forma  prolongada.

 A continuación realizaremos una autopsia clínica y social de la depresión desde un enfoque médico y psicológico. 

 1. INTRODUCCIÓN:

 PROBLEMA SANITARIO-SOCIAL-ECONÓMICO 

  • El deprimido no reconoce que lo esta, generalmente. Tiene escasa conciencia de enfermedad.
  • Los varones de más de 60 años representan el grupo de población con más riesgo  de suicidios.
  • Ante el problema de la depresión en la sociedad, se ha instituido en el año 2004 por iniciativa internacional de la European Depresión Association (EDA) el día 6 de octubre, Día Europeo de la Depresión para llamar la atención y la concienciación a las autoridades sanitarias  del problema.
  • El 25 % de la población  padece de depresión  al menos una vez en su vida.1
  • Es una enfermedad que pasa desapercibida, es infravalorada , es infradiagnósticada (80% de los pacientes depresivos no están diagnosticados por sus médicos) y es  infratratada, especialmente en Atención Primaria. Además no se sabe detectar las manifestaciones de suicidios adecuadamente.
  • El 80% de las personas que padecen de  depresión no reciben ningún tratamiento y el 20-30 % no responden al tratamiento.1
  • El 20% de los pacientes que acuden a la consulta del médico de cabecera/familia padecen depresiones.
  • Sólo el 22% de los pacientes (EE.UU.) que están en tratamiento antidepresivo reciben una terapia correcta.
  • La depresión es el trastorno  psicológico más frecuente.
  • 340 millones de personas sufren depresión en el mundo.
  • En EE.UU. la depresión es la causa del 75% del total de las  hospitalizaciones psiquiátricas.
  • El 21% de la población española sufre depresión, sólo un tercio acude a su médico. (Encuesta Nacional de Salud, año 2001)
  • Un 45% de  ancianos va a sufrir sintomatología depresiva en mayor o menor grado.(El Médico,27-11-2004)
  • Un 15% de los niños y adolescentes con trastornos depresivos trasladan la enfermedad a la fase adulta.
  • En la década de los 90, aumenta 10 veces el número de casos de depresivos respecto a la década de los 60, y sigue aumentando la cifra.
  • La media de edad para sufrir  de presión se ha adelantado 10 años en una  generación.
  • El consumo de  fármacos antidepresivos se ha  triplicado en sólo 6 años en España.(Agencia Antidroga Comunidad de Madrid, mayo de 2000)
  • En el año 2001 la Sanidad Pública española se gastó en antidepresivos 465 millones de € -más de 77.000 millones de pesetas-.(El Mundo, Salud, nº 531,21 de junio 2003)
  • Además del coste  de los fármacos hay que añadir el coste de medios de diagnóstico, hospitalizaciones, consultas ambulatorias, mortalidad prematura, incapacidad temporal o definitiva.
  • Según la  Organización Mundial de la Salud (OMS) la depresión es la 4º causa de enfermedad y discapacidad  en el mundo y va creciendo.
  • En España la depresión es la segunda causa de baja  laboral y la primera  en determinados colectivos, como la enseñanza.
  • Actualmente (año2003) el 25% de los afectados con depresión en España reciben tratamiento antidepresivo, en 1995 eran sólo el 8%.
  • La depresión Mayor se convertirá en la segunda enfermedad más incapacitante para el año 2020 en los países occidentales, según la OMS.
  • Entre el 50-85% de los pacientes deprimidos, tienen al menos una recaída a lo largo de su vida.
  • Un 15-20% de los pacientes con depresión desarrollan cronicidad.
  • El 90%  de los suicidios están asociados a depresión y drogas.
  • El 70% de las victimas de suicidio sufren depresión.
  • Entre el 10% -15%  de los depresivos se  suicidan.
  • La sobredosis de antidepresivos es el método más  frecuente de suicidio en EE.UU. (Buzan y Weissberg,1992)
  • Japón tiene la tasa más alta de suicidio del mundo industrializado, un suicidio por cada 3.832 habitantes. En el año 2003 se suicidaron en dicho país 34.427 personas. El 22% de los suicidas tienen 19 años o menos.
  • En España la tasa de suicidio es de una persona por cada 16.000, lo que arroja una cifra de unas 2.500 personas al año.
  • El suicidio es la 3º causa de muerte en el sector de edad comprendido entre los de 15 y 44 años.

Por lo tanto, ante estos datos, la depresión, es hoy en día, un problema sanitario-económico-social de  primer orden.

   2. CONCEPTO.  ¿Qué es una depresión?

 

A. Según el Diccionario de la Real academia Española de la Lengua  La depresión es un síndrome caracterizado por una tristeza profunda e  inmotivada y por la inhibición de todas las  funciones psíquicas.

 B. Médicamente

La podemos definir como trastornos psíquicos que cursan con una alteración del humor básico de tipo depresivo(tristeza), a menudo acompañada de ansiedad y en los que pueden darse, además, otros síntomas psíquicos del  tipo de inhibición, sensación de  vacío, desinterés general, disminución de comunicación y del contacto social, alteraciones del apetito, del sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de culpa y de incapacidad, ideas de  muerte  e incluso ideas o intentos de suicidio, etc., así como síntomas somáticos diversos.

 Hazte las siguientes preguntas:

 ¿ Te sientes profundamente triste y no encuentras el motivo? ¿Tienes ganas de llorar? ¿Lo haces a solas o en público ante determinados comentarios? ¿Te pesa el cuerpo tanto como si llevaras un traje de plomo? ¿Te sientes  perezoso? ¿Quizás abatido? ¿Cuándo suena el despertador por la mañana, te abruma tener que enfrentarte a otro día amargo? ¿Las tareas cotidianas, como asearte, vestirte o preparar el desayuno, te suponen ahora una tarea insufrible? ¿Duermes mal por las  noches, despertándote de  forma precoz por la mañana o te las  pasas en vela sumido en pensamientos  tenebrosos? ¿ Te gustaría por el contrario, pasarte las 24 horas durmiendo para así no tener que hacer nada ni ver a  nadie? ¿Nunca tienes apetito y has adelgazado en exceso, o bien,  tienes bulimia y aumento significativo de peso? ¿Desde hace un tiempo evitas a tus amistades?¿Has perdido el interés por las relaciones sexuales? ¿Has abandonado tus aficiones porque ya no disfrutas con ellas? ¿Te angustia todo lo que  te rodea? Te has vuelto pesimista y tu autoestima anda por los suelos? ¿Padeces de sentimiento de inutilidad o excesiva culpabilidad? ¿Ves siempre el vaso medio vacío? ¿Te cuesta una  barbaridad concentrarse en el trabajo o en actividades corrientes como leer el periódico o una  novela, etc.?¿Padece de síntomas físicos, persistentes que no responde a tratamiento, tales como dolores de cabeza, trastornos digestivos y dolores crónicos?¿Crees que la vida ya no tiene sentido?¿Tienes  pensamientos de muerte o incluso has pensado quitarse  de en medio?.......

 Si te sientes retratado en varias de estas preguntas, es muy probable que  padezca una  depresión.

 C. Psicológicamente

 La depresión es un trastorno que  compromete al  paciente en el área Afectiva, Intelectual, Física, y Social.

 1. Área Afectiva: tristeza, ansiedad, irritabilidad, desesperanza,...

2. Área Intelectual: Desinterés, dificultad para retener conceptos,  lentitud en el pensamiento, apatía, indiferencia, confusión mental...

3. Área Física ó somática: Tendencia a estar en la cama, necesidad exagerada de dormir, insomnio,  astenia (fatiga), le pesa el cuerpo, le cuesta moverse, síntomas psicosomáticos  ( taquicardia,  opresión  precordial,  molestias  gastrointestinales, trastornos sexuales...

   4.  Área social: Retracción social,  apatía, indiferencia, falta  de comunicación, abandono del trabajo, ruptura de relaciones, incomunicación,...

 No necesariamente las cuatros áreas deben estar afectadas en  todos los individuos con depresión: hay personas que verán mas afectada una determinada área, otras serán una combinación de las  cuatros.

Como observarás,  los diferentes conceptos de depresión son similares.

 

 

3. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN 

Los criterios de diagnósticos de la DEPRESIÓN MAYOR incluyen al menos cinco de los síntomas presentes a diario durante un periodo de dos semanas (al menos) e indican un cambio en el funcionamiento previo.

 Estos síntomas son:

 1.     Humor depresivo: estado de ánimo persistentemente triste, ansiedad o vacío. 

       (tristeza vital)

2.     Reducción marcada de interés o placer en las actividades.

3.     Perdida de apetito y pérdida significativa de peso, o bien, bulimia y aumento 

        significativo de peso.

4.     Insomnio, despertar precoz o bien  dormir demasiado.

5.     Agitación o retraso psicomotor.

6.     Fatiga, disminución de energía o decaimiento.

7.     Sentimiento de inutilidad o excesiva culpabilidad.

8.     Dificultad de concentración o indecisión.

9.     Pensamiento sobre la muerte o el suicidio; intentos de suicidio.

10.  Síntomas  físicos persistentes que no  responden a tratamiento, tales como dolores

      de cabeza, trastornos digestivos ,cardiorrespiratorios, dolores crónicos...

 

 4. FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN LA DEPRESIÓN  

Síntomas generales. Frecuencia

Síntomas somáticos. Frecuencia

  • Insomnio..................100%
  • Tristeza....................100%
  • Llanto........................94%
  • Escasa concentración...91%
  • Pensamiento suicidas. 82%
  • Fatiga........................76%
  • Irritabilidad................76%
  • Retardo psicomotor....76%
  • Anorexia....................66%
  • Desesperanza.............51%
  • Problemas memoria....35%
  • Delirios......................33%
  • Intento de suicidios....15%
  • Alucinaciones auditivas.6%

 

 

  • Cefaleas ................7%
  • Otras algias .........22%
  • Parestesias.............6%
  • Vértigos................10%
  • Gastrointestinales...25%
  • Cardiorrespiratorios.9%
  • Urológicos..............3%
  • Cutáneos................5%
  • Neurológicos...........5%
  • Otros síntomas........8%

 

 5. CAUSAS

 Hay diferentes teorías y enfoques: 

A.Teorías médicas clásicas: No las veremos.

Sólo comentar que hay nuevas teorías en proceso de investigación como la  teoría oxidativa o la teoría  inflamatoria, en la cual se contempla  la depresión como un  síndrome  inflamatorio. En  investigaciones  con animales se esta observando ciertas respuestas positiva a la depresión  con algunos  antiinflamatorios. 

B.Teorías  psicológicas

  1. HEREDITARIAS: Predisposición familiar.
  2. PSICOLÓGICAS Y AMBIENTALES: Baja autoestima, estrés...

 “Pérdida de reforzadores”  que provoca tensión (la persona pierde algo o alguien valioso) Ú Desequilibrio entre el balance positivo y negativo que  percibe la persona.

C. Fisiológicas u orgánicas: 

  • fármacos:
  • drogas
  • enfermedades

6. TIPOS DE  DEPRESIONES

    (CLASIFICACIÓN) 

Se pueden clasificar según diferentes criterios, 

1. La edad de  inicio:

  • Lactantes, niños, adolescentes, adultos, ancianos. 

2. La  gravedad: Objetivamente se mide por cuestionarios y escalas.                             

Leves (52%), moderadas (36%), graves (11%) 

 3.Evolución 

4. Los síntomas predominantes en el cuadro clínico. 

5.Según las causas: (modelo o clasificación CLÁSICA, no vigente hoy en día, pero muy didáctica para entender):

 

  • DEPRESIÓN ENDÓGENA (Con supuesto origen biológico-alteraciones de neurotransmisores cerebrales- y/o factores hereditarios, según  la medicina) 
  • Depresión endógena unipolar (hoy llamadas Depresión Mayor, son las que veremos en este taller, junto con las psicosociales, son las más numerosas) 

 

  • Depresión endógena bipolar (las llamadas antiguamente depresión maniaco-depresivas, se producen cambios en el humor por ciclos, del optimismo al pesimismo; precisan tratamientos farmacológicos siempre) 
  • DEPRESIONES PSICOSOCIALES (En   este tipo de depresión los tratamientos  farmacológicos son menos eficaces y lo adecuado seria el tratamiento psicológico).  Causadas por:                                                                         
    • Trastornos de personalidad

              (depresiones neuróticas) 

  •  
    • Conflictos y estresores ambientales

               (antigua, depresión reactiva) 

  • DEPRESIONES SOMÁTOGENAS (Tratamiento: ir a las causas que   la provocó, llamadas también Secundarias, sus causas son)                              
    • Enfermedades médicas, ejemplo un hipotiroidismo sin tratar, aunque sea subclínico, etc.
    • Yatrogénicas       (por  efectos secundarios de ciertos medicamentos)
    • Drogas: alcohol, cocaína, anfetaminas, etc. 

 7. MANTENIMIENTO DE LA DEPRESIÓN

¿POR QUÉ SEGUIMOS DEPRIMIDOS, A PESAR DE PASARLO TAN MAL?

 

POR PÉRDIDA  DE REFORZADORES.

El sujeto sufre  una PERDIDA    (muerte  de un ser   querido,   separación,  jubilación,  asuntos   laborales,  mudanza...)  que  percibe como crítica para su vida. 

La pérdida produce un gran impacto psicológico: DOLOR EMOCIONAL. Este dolor emocional se plasma en dos cambios importantes: 

  • Pensamientos negativos:

 - “¿Por qué a mí?”

 - “No voy a poder vivir de esta manera”.

 - “Es por mi culpa”.

 - “Soy un desastre”.

 -  Etc. 

  • Sensaciones emocionales y físicas desagradables 

- Apatía, ganas de llorar, insomnio,

  Como  consecuencia de pensar así y de sentir esas sensaciones, APARECE LA INERCIA, y se empieza a dejar de hacer actividades.

  PRIVARNOS DE ESAS ACTIVIDADES PLACENTERAS que necesitamos para sentirnos bien se valora como más pérdida, que se añade a la pérdida de reforzadores  originales.   Provoca   más   dolor  emocional (pensamientos   y sensaciones negativas). Ambos  provocan  más inercia  e  inhibición  conductual de nuevo. Circulo vicioso.

 Si este círculo no se corta en algunos de sus puntos, el siguiente paso  será no poder afrontar las actividades consideradas obligatorias: trabajo, actividades domésticas, obligaciones  familiares  e  incluso la  higiene  y el aseo personal en caso límites.                            

                  

 8. ORIGEN

 Algún cambio en la vida de la persona que le afecta negativamente.

2º Por una “ruptura de cadenas conductuales”, que es una forma particular de pérdida de reforzadores. (cambios ambientales)

Por un aumento en la cantidad o calidad de la aversión a la que una persona se ve sometida. Es decir, que se produzca un aumento significativo de los eventos  negativos que se  perciben.

Por la pérdida de reforzadores simbólicos (valores morales, filosóficos, religiosos...) que por una determinada circunstancia la persona  deje de creer en ellos, valores que  le han arropado durante  toda su vida, siendo guía y directriz. 

9. VULNERABILIDAD

(variables que  predisponen o vulneran a las personas hacia la depresión) 

  • El estilo de vida falto de satisfacción (áreas de satisfacción, de bienestar) 
  • El estilo cognitivo (la forma de pensar): esquemas o creencias negativas con que organizamos la vida. 
  • Vulnerabilidad biológica, facilidad para reducir la segregación de neurotransmisores una vez iniciado el proceso de la depresión, acelerando la instalación de la  depresión. 

(Se sabe que en la depresión existe una alteración de unas sustancias cerebrales denominadas neurotransmisores, por ejemplo, serotonina, noradrenalina, dopamina, etc., el debate científico es saber si el déficit, por ejemplo de serotonina, es producido por una alteración fisiológica de causa  orgánica  o es  una forma de pensar determinada, quien provoca dicho  déficit. ¿El huevo o la gallina, quien fue antes? Para muchos psicólogos y escuelas Psicológicas el déficit de serotonina se puede equilibrar cambiando la forma de pensar y la conducta del deprimido) 

  • Otras ocultas sin conocer aún.  

10. CREENCIAS  

1º La creencia de que uno mismo no es lo suficientemente valioso o incluso que está por debajo de los demás. (BAJA AUTOESTIMA)

2º La creencia en la filosofía de la CULPA.

Error cometidoAutocastigo en forma de remordimiento y sentimientos de culpabilidad.

3º La creencia de que el mundo debería ser un lugar maravilloso en el que vivir.

Desgracia → mundo ideal desaparecerá →y se sentirán engañados y  burlados por la vida y el destino.

4º Algún  tipo de deficiencias en el área social (carencias sociales)

-          Déficit en habilidades sociales.

-          No apoyo social.

-          Habilidades  para resolver problemas.

-          Etc. 

11. DEPRESIONES ENMASCARADAS 

  • La depresión puede expresarse, como describió López Ibor (1976), a través de equivalentes depresivos que pueden presentarse en forma de síntomas que impliquen a la mayoría de los órganos o de los sistemas del organismo.
  • Se pueden definir como enfermedades muy dispares que se presentan en enfermos en los que  no es aparente su trastorno del estado de ánimo.
  • Aunque no hay síntomas específicos, las formas más frecuentes son dolores diversos (cefaleas...), trastornos gastrointestinales, neurológicos y neurovegetativos.
  • Este tipo de depresión tiene su máxima importancia en Atención Primaria (en consultas de ambulatorios y centros de salud).
  • Son autenticas enfermedades-problemas que desorientan con frecuencia al médico general y al especialista por su sintomatología atípica. 

12. DEPRESIÓN RESISTENTE Ó REFRACTARIA 

·CONCEPTO MÉDICO

Una depresión que no  responde al empleo de medicamentos antidepresivos.

 CAUSAS RESISTENCIAS 

  1. Incumplimiento de la prescripción médica. Muy frecuente.
  2. Dosis insuficiente.
  3. Duración insuficiente del tratamiento. Muy frecuente.
  4. Errores diagnósticos:
  • Cuadros de ansiedad.
  • Depresión secundaria a trastornos orgánicos.
  • Depresión yatrogénicas
  • Problemas de personalidad o / y conflictos psicosociales.
  • Esquizofrenia con hipotonía del humor

5.Tratamientos(farmacológicos o psicológicos) inadecuados. Muy

    frecuente.

 

FACTORES PREDISPONENTES  PARA  LA  DEPRESIÓN RESISTENTE. Son: Sexo femenino, personalidad neurótica, Disfunción tiroidea, antecedente familiar, tratamiento inadecuado, retraso al iniciar el tratamiento, experiencias de pérdidas múltiples. 

13. FACTORES DE RIESGOS EN LA DEPRESIÓN 

Existen una serie de factores que  pueden favorecer la depresión, en ocasiones, como:

  • Edad: Cualquier edad. Desde bebés de meses a la denominada 4º edad (muy ancianos). El riesgo de padecer depresión aumenta con la edad, hay dos periodos críticos: entre 35 y los 45 años, y a partir de los 60.
  • Sexo: Por cada  hombre deprimido hay 3 mujeres con depresión.
  • Estado civil: Casado / separado-divorciado: 1 / 2-3. Por cada deprimido que este casado hay 2-3 separados-divorciados  con depresión. El matrimonio  o pareja estable “protege de la depresión”.(si la pareja se lleva bien, claro)
  • Población: zona urbana / rural: 2 / 1. En la gran ciudad hay más depresiones que en la zona rural.
  • ¿La contaminación?: Da lugar a la mala calidad del aire inhalado. Puede influir en muchos organismos, no se  sabe bien en qué medida.
  • Nutrición deficitaria y  abuso de alimentos  procesados.
  • El posparto y el periodo premenstrual son épocas de más alto riesgos.
  • Personas  rodeadas de unas condiciones ambientales desfavorables y situaciones estresantes.
  • Personas con escasos recursos para relacionarse con los demás, especialmente con su pareja (mal pronóstico).
  • La ausencia de un trabajo estable.
  • Antecedentes  psiquiátricos en la familia, sobre todo  depresiones y alcoholismo, constituye un factor de  vulnerabilidad para  padecer depresiones.
  • Rasgos de la personalidad: mala capacidad de adaptación, baja tolerancia a la frustración, el pesimismo, la falta de confianza (autoestima baja), la actitud  hipercrítica y la pasividad. 

14. INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO CON  ANTIDEPRESIVOS

      ( SÍNDROME DE RETIRADA) 

  • Puede definirse como  la aparición de los síntomas depresivos, una vez que se  retira el tratamiento farmacológico.
  • Aparece de forma aguda, unos días después de la retirada del fármaco.
  • Los tratamientos prolongados (se recuerda que el tratamiento mínimo es de 6 meses de duración, se llama prolongado a  años de tratamientos) y la retirada brusca de dosis altas, son factores contribuyentes para  que aparezcan el síndrome de retirada.
  • Se resuelve rápidamente (generalmente en 24 horas) al restaurar el tratamiento farmacológico.
  • La parición de síntomas de retiradas se observa  más en los  medicamentos antidepresivos antiguos que en los fármacos de nueva  generación. 

Para evitar su aparición hay que retirar la medicación antidepresiva de  forma paulatina, disminuyendo la dosis de medicamento durante un periodo de 6-8 semanas, después del tratamiento estándar de 6 meses, como mínimo. 

  15. RECURSOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEPRESIONES. 

A.    TRATAMIENTO MÉDICO:

  • Tratamiento farmacológico: antidepresivos. La medicación será unipersonal, dependiendo de los antecedentes familiares, antecedentes personales, enfermedades concomitantes, edad el sujeto, gravedad de la depresión, etc.  La duración del tratamiento será:
  • Mínimo 12 meses. Sí sólo se ha padecido  un episodio y no hay  

          antecedentes   anteriores de  depresión. Si hay  antecedentes  la

          duración  del tratamiento es más prolongada.

  •   Incompatibilidad    absoluta   de    tomar   alcohol durante 

          la duración del tratamiento.

  •  Hay que suprimir  absolutamente el consumo de cualquier tipo de DROGAS. ( cannabis, cocaína, éxtasis, etc.) 

 B. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

         (Para depresiones unipolares, no psicóticas)

  • Psicoterapia de apoyo
  • Psicoterapia interpersonal

Los  problemas   interpersonales ( social, laboral  y  familiar)   inician  y mantienen la  depresión. Por ejemplo, si hay un problema de pareja, hay que solucionarlo, no vamos  a solventar mucho dando antidepresivos, si antes no soluciono el problema raíz, aunque un antidepresivo junto a la psicoterapia pueda ayudar al tratamiento.

  • Psicoterapias dinámicas: Psicoanálisis. No es conveniente, muy larga cara y poco efectiva dicha terapia en  la depresión.
  • Psicoterapia COGNITIVO-CONDUCTUAL, (la terapia más práctica)
  • La persona se  deprime a causa de sus conjuntos cognoscitivos (pensamientos) negativos.
  • Los pensamientos  negativos, creencias irracionales y actitudes  distorsionadas  sobre sí mismo, el mundo (entorno) y el futuro perpetúan los síntomas  depresivos.
  • Hay que identificar conductas anómalas o productoras de malestar y enseñar al paciente  habilidades para modificar dichas conductas.
  • En resumen hay que modificar cogniciones (pensamientos), conductas y emociones en los sujetos depresivos.

 La Terapia cognitivo-conductual puede ser: personal (individual) o en grupo 

C.    EJERCICIO FÍSICO (como terapia para la depresión)

 Debería estar incluido el ejercicio físico, de  forma regular, para favorecer la curación de la depresión y para evitar recaídas, una vez superada la depresión.

 Practicar ejercicio físico moderado, 3 veces /semana para la prevención y tratamiento de la  depresión.  Lo ideal, para la salud en general, sería una hora diaria, o media hora al día, como mínimo. Si me mantiene  de  forma regular a medio plazo puede tener similares efectos que un fármaco  antidepresivo.

 El ejercicio físico es beneficioso por: 

  • Estimula la transmisión de serotonina y dopamina.

     (Tiene  efectos en el  estado de ánimo positivo y antidepresivo).

  • Aumenta la producción de beta-endorfinas.

    (efectos agradable y sensación de bienestar).

  • Mejora el sueño.
  • Mejora la actividad sexual.
  • Menor hostilidad del sujeto.
  • Ayuda a reforzar las relaciones  sociales y la integración social.
  • Aumenta la autoestima del sujeto.
  • Disminuya la ansiedad.
  • Disminuye el estrés.
  • Disminuye los sentimientos de ira.
  • Disminuye la  depresión posjubilación. 

Ejerce efectos antidepresivos o/ y preventivos en la  depresión, si se realiza el  ejercicio físico de forma constante, como hemos  comentado y no nos cansaremos de  repetirlo y aconsejarlo. No son palabras o consejos, esta comprobado científicamente los beneficios del ejercicio físico. ( Pensar en esta semana que tipo de ejercicio físico o deporte puedes comenzar a realizar)

D. Tratamiento nutricional (Se expondrá  en la 2º parte del taller) El tratamiento nutricional es indispensable junto al tratamiento farmacológico y/o psicológico.

E. Otras técnicas: LA ozonoterapia  intravenosa, la medicina ortomolecular, etc. pueden ser en ocasiones de  gran ayuda.

 

16. VENTAJAS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL(TCC) 

La TCC en la depresión unipolar, no psicótica, (depresión mayor) debería en muchos casos constituir la terapia de elección frente a la farmacoterapia antidepresiva en razón de que: 

  1. La adhesión (el cumplimiento) al tratamiento  con fármacos antidepresivo es pobre, teniendo tasas de abandono voluntario muy elevadas, del orden del  30%; en otras estadísticas llega el abandono a  cifras alarmantes. 
  2. Los antidepresivos no parecen afectar con la especificidad necesaria a los problemas familiares, sociales o laborales.
  3. La TCC enseña  habilidades que  permiten al sujeto prevenir la aparición de episodios depresivos.
  4. La TCC mejora la autoestima y favorece el ajuste social  del sujeto.
  5. Según American Psychiatric Association, 1980, el aprendizaje de habilidades conductuales, cognitivas, emocionales y sociales es la forma más adecuada para limitar las recaídas  frente a la ingesta periódica de fármacos y sus secuelas.
  6. La tasa de recaída con Terapia cognitiva-conductual(TCC) es menor que con fármacos.
  7. Los antidepresivos están presentes  en la mayoría de los intentos de suicidios por sobredosis.
  8. La TCC puede emplearse cuando la medicación antidepresiva es  ineficaz (35%) ó cuando los pacientes no  toleran los efectos colaterales o los riesgos asociados a los antidepresivos, que en ciertos grupos de población, sean más importantes.
  9. En la población infantil, la terapia farmacológica es menos eficaz.

 Aviso: A pesar de ello, en ocasiones, es necesario  un tratamiento combinado, farmacológico-psicológico. El  paciente que este en tratamiento  farmacológico, bajo ningún concepto lo deberá abandonar sin un asesoramiento profesional.(médico)

 

17. Prevención de la depresión 

La estrategia preventiva o tratamiento preventivo o profiláctico de la depresión abarca tres fases: 

1.     Prevención Primaria. Consiste en evitar nuevos casos o episodios de 

        depresión.

2.     Prevención Secundaria: En esta fase intentaremos evitar los agravamientos, en forma de

  • Recurrencias (Más de 6 meses sin síntomas después de un tratamiento) o repetición o aparición de un nuevo episodio depresivo.
  • Recidivas (menos de 6 meses, se reanuda los síntomas sin haber acabado el tratamiento estándar generalmente) o recaídas. Es la reanudación de  los síntomas.

 Se le denomina recurrencias y recidivas  a la reaparición de los síntomas.  

Dicha prevención en esta fase se realiza  a través del diagnóstico precoz y tratamiento preventivo o tratamiento de  mantenimiento. 

Otros términos: 

  • Remisión o remisión clínica Desaparición de     los síntomas  o recuperación del  enfermo. 
  • Recuperación o curación. 5 o 6 meses después de haber logrado la remisión o desaparición de la sintomatología.

En el tratamiento  en la depresión (tomando como referencia el trastorno depresivo mayor y tanto en tratamiento farmacológico como psicológico), se puede actuar en tres fases: 

  • Tratamiento fase aguda de la depresión. (Taller 1º parte)
  • Tratamiento de continuación (previniendo recaídas)
  • Tratamiento del mantenimiento (previniendo recurrencias). 

La duración del tratamiento psicofarmacológico o antidepresivo deberá tener las siguientes pautas  orientativas (Es aproximativa y depende de diversos factores):

  • Un episodio de depresión: 11 meses, aparte retirada medicación paulatina durante otro mes. Total 12 meses

     ( Sin antecedentes anteriores)

  • Un nuevo episodio: La duración del tratamiento dependerá  de diversos factores, será siempre mas de 1 años.
  • Recurrencia, 3º episodio en la historia clínica del paciente: según muchos autores, mínimo 12 meses de tratamiento  y luego una dosis de mantenimiento  de forma indefinida para evitar nuevas recurrencias. 

3.     Prevención Terciaria. En esta fase  hay que intentar evitar las complicaciones, reducir  incapacidad y fomentar la rehabilitación. 

  • Prevención suicidio  
  • Prevención cronicidad (20-30%)
    • Con tratamiento correcto baja al 10%
    • Con tratamiento incorrecto o insuficiente sube al 40%
    • 

Reflexiones: 

Nada es en nuestro  mundo absolutamente bueno ni totalmente malo. Todo vive para nosotros en una  confusa mezcla.

Para que la tierra dé su fruto, es necesario primero herirla. Abrirla y sembrar en el surco que hicimos. De él surgirán las   raíces que darán la  flor y el fruto.

No debemos lamentar la  herida.

Ella puede ser nuestra oportunidad de  florecer.

María Germade.

Como recuerda A. Ehrenberg, “falto de proyecto, falto de motivación, falto de comunicación, el deprimido es el reverso exacto de nuestras normas de socialización”.38

  

ACTUALIZACIÓN. ANEXO

La depresión puede afectar a todo el organismo, no sólo  afecta a nivel psicológico, la afectividad (ánimo)

El Órgano diana de afectación de las depresiones  es el CEREBRO:

  • Hipocampo. Se puede atrofiar y  disminuir de volumen. Causa: Alteración de la memoria.
  • Amígdala cerebral. Causa un aumento de la respuesta emocional.
  • Cortex cerebral: Orbito-frontal. Puede causar disminución de la  atención y   la concentración
  • Materias gris: Disminución volumen, especialmente si no remite  la depresión.
  • Glias(son células de “apoyo” a las neuronas): Disminución del  número y densidad.

Otros sistemas u órganos con posibilidad de afectación    a largo plazo en depresiones crónicas: Huesos (osteoporosis), aparato cardiovascular, sistema inmunológico…

 

Con un tratamiento eficaz y prolongado, tanto farmacológico (antidepresivos), como psicológico dichos trastornos cerebrales son reversibles, si impedimos que se convierta en una depresión crónica.

 

Control Teórico

TEMA 1

Responder a cada pregunta, colocando un círculo alrededor de la  letra, sólo una respuesta es válida, las restantes  son falsas. Si se equivoca, colocar sobre el círculo una X, y volver a seleccionar la respuesta con un círculo.

 

1. La depresión es una enfermedad que compromete al paciente

a. En el área, afectiva, intelectual, física y social.

b. Solo y exclusivamente en el área social.

c. Sólo y exclusivamente en el área física.

d. Sólo y exclusivamente en el área intelectual

e. Todas  son ciertas.

2. En las depresiones psicosociales el mejor tratamiento es

 a. El farmacológico, medicamentos antidepresivos.

 b. El psicológico

 c. Ninguno

 d. a y b

 3. Durante el tratamiento de la depresión

a .No importa ni interfiere que se  tome drogas del tipo cocaína, éxtasis, anfetaminas, marihuana...

b. No importa que se beba alcohol(es una droga también)

c. Las respuestas a y b son ciertas

d.  Las respuestas a y b son falsas,   esta contraindicado tomar drogas en el tratamiento de la depresión.

4. El origen de la depresión puede estar en

a. Algún cambio en la vida de la persona que le afecte negativamente.

b. Por  pérdida de  reforzadores simbólicos.

c. Por cambios ambientales de la persona.

d. Por aumento de la cantidad de aversión que una  persona se ve  sometida.

 e. Todas las anteriores.

 f. Todas falsas

5. Las creencias o esquemas más propenso a la depresión se debe a

  1. Baja autoestima.
  2. A la culpa
  3. Algún tipo de deficiencia en el área social
  4. Todas las anteriores.
  5. Ninguna de las anteriores.

6. El tratamiento farmacológico o con medicamentos antidepresivos cuando se manda debe durar

a. Mínimo 2 meses.

b. Mínimo 6 meses.

c. Mínimo 12 meses

d. Cuando el paciente mejore, lo suspenderá el tratamiento.

e. Ninguna de las anteriores.

Nombre y apellidos ó Código:

Fecha:                       Asociación / Fundación u ONG:

 

Recordatorio

Se arrancara esta hoja del fascículo y se entregará anotando  con una X  la Terapia en casa, deberes o ejercicios efectuados, si falta alguno, se anotará la sanción terapéutica que corresponda.

Entregado, marcar con X

0 Tema teórico: Control de lectura respondido

0 Ejercicio nº 1

0 Ejercicio nº 2

No entregado:

SANCIÓN:

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PREVENCION DEPRESIÓN

 

 Prevención de la depresión

 La estrategia preventiva o tratamiento preventivo o profiláctico de la depresión abarca tres fases:

 1. Prevención Primaria. Consiste en evitar nuevos  episodios de  depresión.

2. Prevención Secundaria: En esta fase intentaremos evitar los agravamientos, en forma de

  • Recurrencias (Más de 6 meses sin síntomas después de un tratamiento) o repetición o aparición de un nuevo episodio depresivo.
  • Recidivas (menos de 6 meses, se reanuda los síntomas sin haber acabado el tratamiento estándar generalmente) o recaídas. Es la reanudación de  los síntomas.

 Se le denomina recurrencias y recidivas  a la reaparición de los síntomas.

 Dicha prevención en esta fase se realiza  a través del diagnóstico precoz y tratamiento preventivo o tratamiento de  mantenimiento.

 Otros términos:

 Remisión o remisión clínica Desaparición de     los síntomas  o recuperación del  enfermo.

 Recuperación o curación. 5 o 6 meses después de haber logrado la remisión o desaparición de la sintomatología.

En el tratamiento  en la depresión (tomando como referencia el trastorno depresivo mayor y tanto en tratamiento farmacológico como psicológico), se puede actuar en tres fases: 

  • Tratamiento fase aguda de la depresión. (Taller 1º parte)
  • Tratamiento de continuación (previniendo recaídas)
  • Tratamiento del mantenimiento (previniendo recurrencias).

 La duración del tratamiento psicofarmacológico o antidepresivo deberá tener las siguientes pautas  orientativas (Es aproximativa y depende de diversos factores):

  • Un episodio de depresión: 11 meses, aparte retirada medicación paulatina durante otro mes. Total 12 meses

     ( Sin antecedentes anteriores)

  • Un nuevo episodio: La duración del tratamiento dependerá  de diversos factores, será siempre mas de 1 años.
  • Recurrencia, 3º episodio en la historia clínica del paciente: según muchos autores, mínimo 12-24 meses de tratamiento  y luego una dosis de mantenimiento  de forma indefinida para evitar nuevas recurrencias.

 3.     Prevención Terciaria. En esta fase  hay que intentar evitar las complicaciones, reducir  incapacidad y fomentar la rehabilitación. 

  • Prevención suicidio  
  • Prevención cronicidad (20-30%)
    • Con tratamiento correcto baja al 10%
    • Con tratamiento incorrecto o insuficiente sube al 40%

RECURSOS TERAPÉUTICOS

RECURSOS TERAPÉUTICOS EN LAS DEPRESIONES.

 

    A.  TRATAMIENTO MÉDICO:

  • Tratamiento farmacológico: antidepresivos. La medicación será unipersonal, dependiendo de los antecedentes familiares, antecedentes personales, enfermedades concomitantes, edad el sujeto, gravedad de la depresión, etc.  La duración del tratamiento será:
  • Mínimo 12 meses. Sí sólo se ha padecido  un episodio y no hay  

     antecedentes   anteriores de  depresión. Si hay  antecedentes  la

     duración  del tratamiento es más prolongada.

  • ·  Incompatibilidad    absoluta   de    tomar   alcohol durante 

          la duración del tratamiento.

  •  Hay que suprimir  absolutamente el consumo de cualquier tipo de DROGAS. ( cannabis, cocaína, éxtasis, etc.)

 

  B. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

         (Para depresiones unipolares, no psicóticas)

  • Psicoterapia de apoyo
  • Psicoterapia interpersonal

Los  problemas   interpersonales ( social, laboral  y  familiar)   inician  y mantienen la  depresión. Por ejemplo, si hay un problema de pareja, hay que solucionarlo, no vamos  a solventar mucho dando antidepresivos, si antes no soluciono el problema raíz, aunque un antidepresivo junto a la psicoterapia pueda ayudar al tratamiento.

  • Psicoterapias dinámicas: Psicoanálisis. No es conveniente, muy larga cara y poco efectiva dicha terapia en  la depresión.
  • Psicoterapia COGNITIVO-CONDUCTUAL, (la terapia más adecuada)
  • La persona se  deprime a causa de sus conjuntos cognoscitivos (pensamientos) negativos.
  • Los pensamientos  negativos, creencias irracionales y actitudes  distorsionadas  sobre sí mismo, el mundo (entorno) y el futuro perpetúan los síntomas  depresivos.
  • Hay que identificar conductas anómalas o productoras de malestar y enseñar al paciente  habilidades para modificar dichas conductas.
  • En resumen hay que modificar cogniciones (pensamientos), conductas y emociones en los sujetos depresivos.

 La Terapia cognitivo-conductual puede ser: personal (individual) o en   grupo

 

C. EJERCICIO FÍSICO (como terapia para la depresión)

 

Debería estar incluido el ejercicio físico, de  forma regular, para favorecer la curación de la depresión y para evitar recaídas, una vez superada la depresión.

 Practicar ejercicio físico moderado, 3 veces /semana para la prevención y tratamiento de la  depresión.  Lo ideal, para la salud en general, sería una hora diaria, o media hora al día, como mínimo. Si me mantiene  de  forma regular a medio plazo puede tener similares efectos que un fármaco  antidepresivo.

 El ejercicio físico es beneficioso por:

 

  • Estimula la transmisión de serotonina y dopamina.

     (Tiene  efectos en el  estado de ánimo positivo y antidepresivo).

  • Aumenta la producción de beta-endorfinas.

    (efectos agradable y sensación de bienestar).

  • Mejora el sueño.
  • Mejora la actividad sexual.
  • Menor hostilidad del sujeto.
  • Ayuda a reforzar las relaciones  sociales y la integración social.
  • Aumenta la autoestima del sujeto.
  • Disminuya la ansiedad.
  • Disminuye el estrés.
  • Disminuye los sentimientos de ira.
  • Disminuye la  depresión posjubilación.

 Ejerce efectos antidepresivos o/ y preventivos en la  depresión, si se realiza el  ejercicio físico de forma constante, como hemos  comentado y no nos cansaremos de  repetirlo y aconsejarlo. No son palabras o consejos, esta comprobado científicamente los beneficios del ejercicio físico. ( Pensar en esta semana que tipo de ejercicio físico o deporte puedes comenzar a realizar)

D. Tratamiento nutricional  El tratamiento nutricional es indispensable junto al tratamiento farmacológico y/o psicológico.

E. Otras técnicas: La ozonoterapia  intravenosa, la medicina ortomolecular, etc. pueden ser en ocasiones de  gran ayuda.

 

SÍNDROME DE RETIRADA DEL FARMACO ANTIDEPRESIVO

INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO CON  ANTIDEPRESIVOS

(SÍNDROME DE RETIRADA)

 Puede definirse como  la aparición de los síntomas depresivos, una vez que se  retira el tratamiento farmacológico.

  • Aparece de forma aguda, unos días después de la retirada del fármaco.
  • Los tratamientos prolongados (se recuerda que el tratamiento mínimo es de 6 meses de duración, se llama prolongado a  años de tratamientos) y la retirada brusca de dosis altas, son factores contribuyentes para  que aparezcan el síndrome de retirada.
  • Se resuelve rápidamente (generalmente en 24 horas) al restaurar el tratamiento farmacológico.
  • La parición de síntomas de retiradas se observa  más en los  medicamentos antidepresivos antiguos que en los fármacos de nueva  generación.

 Para evitar su aparición hay que retirar la medicación antidepresiva de  forma paulatina, disminuyendo la dosis de medicamento durante un periodo de 6-8 semanas, después del tratamiento estándar de 6 meses, como mínimo.

 

 

FACTORES DE RIESGOS EN LA DEPRESIÓN

FACTORES DE RIESGOS EN LA DEPRESIÓN

 

Existen una serie de factores que  pueden favorecer la depresión, en ocasiones, como:

  • Edad: Cualquier edad. Desde bebés de meses a la denominada 4º edad (muy ancianos). El riesgo de padecer depresión aumenta con la edad, hay dos periodos críticos: entre 35 y los 45 años, y a partir de los 60.
  • Sexo: Por cada  hombre deprimido hay 3 mujeres con depresión.
  • Estado civil: Casado / separado-divorciado: 1 / 2-3. Por cada deprimido que este casado hay 2-3 separados-divorciados  con depresión. El matrimonio  o pareja estable “protege de la depresión”.(si la pareja se lleva bien, claro)
  • Población: zona urbana / rural: 2 / 1. En la gran ciudad hay más depresiones que en la zona rural.
  • ¿La contaminación?: Da lugar a la mala calidad del aire inhalado. Puede influir en muchos organismos, no se  sabe bien en qué medida.
  • Nutrición deficitaria y  abuso de alimentos  procesados.
  • El posparto y el periodo premenstrual son épocas de más alto riesgos.
  • Personas  rodeadas de unas condiciones ambientales desfavorables y situaciones estresantes.
  • Personas con escasos recursos para relacionarse con los demás, especialmente con su pareja (mal pronóstico).
  • La ausencia de un trabajo estable.
  • Antecedentes  psiquiátricos en la familia, sobre todo  depresiones y alcoholismo, constituye un factor de  vulnerabilidad para  padecer depresiones.

Rasgos de la personalidad: mala capacidad de adaptación, baja tolerancia a la frustración, el pesimismo, la falta de confianza (autoestima baja), la actitud  hipercrítica y la pasividad

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DEPRESIÓN RESISTENTE

DEPRESIÓN RESISTENTE Ó REFRACTARIA

 

CONCEPTO MÉDICO

Una depresión que no  responde al empleo de medicamentos antidepresivos.

 CAUSAS RESISTENCIAS 

  1. Incumplimiento de la prescripción médica. Muy frecuente.
  2. Dosis insuficiente de fármaco antidepresivo.
  3. Duración insuficiente del tratamiento. Muy frecuente.
  4. Errores diagnósticos:
  • Cuadros de ansiedad.
  • Depresión secundaria a trastornos orgánicos.
  • Depresión yatrogénicas
  • Problemas de personalidad o / y conflictos psicosociales.
  • Esquizofrenia con hipotonía del humor

5. Tratamientos(farmacológicos o psicológicos) inadecuados. Muy frecuente.

 

FACTORES PREDISPONENTES  PARA  LA  DEPRESIÓN RESISTENTE. Son: Sexo femenino, personalidad neurótica, Disfunción tiroidea, antecedente familiar, tratamiento inadecuado, retraso al iniciar el tratamiento, experiencias de pérdidas múltiples

 

DEPRESIONES ENMASCARADAS

DEPRESIONES ENMASCARADAS

 

  • La depresión puede expresarse, como describió López Ibor (1976), a través de equivalentes depresivos que pueden presentarse en forma de síntomas que impliquen a la mayoría de los órganos o de los sistemas del organismo.
  • Se pueden definir como enfermedades muy dispares que se presentan en enfermos en los que  no es aparente su trastorno del estado de ánimo.
  • Aunque no hay síntomas específicos, las formas más frecuentes son dolores diversos (cefaleas...), trastornos gastrointestinales, neurológicos y neurovegetativos.
  • Este tipo de depresión tiene su máxima importancia en Atención Primaria (en consultas de ambulatorios y centros de salud).
  • Son autenticas enfermedades-problemas que desorientan con frecuencia al médico general y al especialista por su sintomatología atípica.

VULNERABILIDAD DE LA DEPRESIÓN

 VULNERABILIDAD

(Variables que  predisponen o vulneran a las personas hacia la depresión)

 

  • El estilo de vida falto de satisfacción (áreas de satisfacción, de bienestar)

 

  • El estilo cognitivo (la forma de pensar): esquemas o creencias negativas con que organizamos la vida.

 

  • Vulnerabilidad biológica, facilidad para reducir la segregación de neurotransmisores una vez iniciado el proceso de la depresión, acelerando la instalación de la  depresión.

 

(Se sabe que en la depresión existe una alteración de unas sustancias cerebrales denominadas neurotransmisores, por ejemplo, serotonina, noradrenalina, dopamina, etc., el debate científico es saber si el déficit, por ejemplo de serotonina, es producido por una alteración fisiológica de causa  orgánica  o es  una forma de pensar determinada, quien provoca dicho  déficit. ¿El huevo o la gallina, quien fue antes? Para muchos psicólogos y escuelas Psicológicas el déficit de serotonina se puede equilibrar cambiando la forma de pensar y la conducta del deprimido)

 

  • Otras ocultas sin conocer aún.

 

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